Manuelle Triggerpunkttherapie bei Schulterschmerzen

Randomisierte, kontrollierte Studie der Wirksamkeit

 

Chronische Schulterschmerzen weisen in Deutschland eine hohe Prävalenz auf. Gemäß dem Robert KochInstitut ist der Schulter-Nacken-Bereich die am zweithäufigsten von chronischen Schmerzen betroffene Region. Obwohlmyofasziale Pathomechanismen bei Schulterbeschwerden wie dem subakromialen Impingement-Syndrom oder der Skapuladyskinesie aktuell diskutiert werden, existieren nur wenige epidemiologische Daten zu myofaszialen Triggerpunkten (mTrP) für diese Region. In den Schultermuskeln gelten mTrP als häufig; bei unilateraler Schmerzchronifizierung nichttraumatischen Ursprungs sind sie hochgradig prävalent. Lokaler Muskelschmerz im oberen Quadranten wird mit einer ausgedehnten Druckschmerzhyperalgesie in Verbindung gebracht. Dies wird als ein Hinweis auf zentraleSensibilisierungsphänomeneinterpretiert. Diemanuelle Triggerpunkttherapie ist eine Behandlungsmodalität, die international an Bedeutung gewinnt. Einige Autoren sehen mTrP als Kausalmechanismus für diverse Syndrome an der Schulter. Myofasziale Triggerpunkte Ein mTrP ist ein häufig fester, übererregbarer Punkt in einem tastbaren Hartspannstrang. Er steht mit charakteristischen Phänomenen im Zusammenhang, so etwa mit

  • Schmerzen
  • sensorischer Überempfindlichkeit in der Übertragungszone
  • motorischen Dysfunktionen
  • autonomen Störungen

Aktive mTrP (amTrP) sind in Ruhe, bei physiologischerBelastungund beiNadelinsertion schmerzhaf.Sielösen einen bekannten Schmerz in der Übertragungszone aus. Latente mTrP (lmTrP) sind lediglich bei Stimulation schmerzhaf. Das myofasziale Syndrom (MFS) als Summe aller durch mTrP verursachten Störungen korreliert mit einem veränderten biochemischen Milieu an einer standardisierten Stelle des untersuchten oberen Trapezius-Anteils und in entferntem Muskelgewebe. Im physiologischen Sinn entsprechen mTrP einer Kontraktur, abzugrenzen sind sie von „tender points“. Reaktive Bindegewebsveränderungen in der Peripherie infolge des MFSwerdenals dominante Faktoren zentraler Sensibilisierungsphänomeneinterpretiert.

Manuelle Kompression als Behandlungsmodalität myofaszialer Triggerpunkte

 

Klinische Studien zur manuellen Kompression bzw. zur Deep-stroking-Massage zeigen moderate Effekte im Hinblick auf das Schmerzverhalten. In entsprechenden Studien werden verschiedene, teils kombinierte,Behandlungsmodalitätenmiteinander verglichen. Ein isolierter Effekt der manuellen Kompression jenseits der Placebowirkung wurde noch nicht nachgewiesen. Eine Qualitätsanalyse entsprechend der Physiotherapie-Evidenz-Datenbank(PEDro)-Skala ergab zwei qualitativ hochwertige Studien mit Kontrollgruppen speziell bei chronischen Schulterbeschwerden: Bron et al. verglichen eine 12-wöchige komplexe Interventionsmodalität mit einer Waitand-see-Gruppe. Hains et al. verglichen eine manuelle Kompressionstherapie von mTrP, die als relevant für Schulterschmerzen erachtet wurden, mit einer Sham-Modalität an mTrP der Schulter, die als irrelevant erachtet wurden. Infolgedessen kommen wir zu folgender Fragestellung: Ist eine manuelle Triggerpunktintervention bei langwierigen Schulterschmerzen kurzfristig effektiver als eine Sham-Terapie?

 

Diagnosekriterien der myofaszialen Triggerpunkte

 

Aufgrund der Variabilität der Diagnosekriterien in den Studien zu mTrP haben sich die Autoren am Standard der Interessengemeinschaf für Myofasziale Triggerpunkt-Terapie (IMTT) orientiert. Die manuelle Palpation zur Identifikation von mTrP der IMTT basiert, in Anlehnung an Simons u. Travell, auf drei Hauptdiagnosekriterien. Die Hauptdiagnosekriterien Hartspannstrang (HSS) und maximal druckempfindliche Stelle im HSS klassifizieren einen lmTrP. Identifiziert der Untersuchte den während der Palpation auf dem Hartspannstrang verursachten Schmerz als seinen Beschwerden zugehörig, so wird dies als drittes Hauptdiagnosekriterium (Wiedererkennung der Schmerzen) definiert. Bei Vorliegen aller drei Hauptdiagnosekriterien wird der mTrP als aktiv (amTrP) klassifiziert. Alle weiteren Diagnosekriterien werden lediglich als bestätigend und ergänzend angesehen, zu ihnen zählen Übertragungsschmerzen, lokale Zuckungsreaktionen, autonome Phänomene, eine Gewebeverdichtung innerhalb des HSS, eine verminderte Verlängerungsfähigkeit, eine Schmerzreproduktion bei Dehnung oder Anspannung sowie Muskelschwäche ohne Atrophie. Für das Auffinden des HSS wird ein mittlerer κ-Wert von 0,54 angegeben, für den Befund einer maximal druckempfindlichen Stelle innerhalb des HSS ein mittlerer κ-Wert von 0,7 und für die Reproduktion der klinischen Symptome ein mittlerer κ-Wert von 0,59. Reliabilitätsstudien mit IMTT-Terapeuten erzieltenκ-Werte von durchschnittlich0,71 an 304 Stellen bzw. einen κ-Wert von 1 an einer ausgewählten Stelle. Die Höhe des κ-Werts ist abhängig vom Trainingsgrad des Untersuchers.

 

Patientenrekrutierung

 

Die Patientenrekrutierung erfolgte im Fachzentrum für Orthopädie und RehabilitationdesBewegungssystems (FORBs) in Osnabrück, das sich auf myofasziale Schmerzen spezialisiert hat (. Tab. 2). Ein orthopädischer Facharzt mit Ausbildungnach IMTT-Standardund25 Jahren Erfahrung auf diesem Feld selektierte die Ein- und Ausschlusskriterien, angelehnt an Bron et al. Alle beschriebenen Untersuchungen wurden mit Zustimmung der Ethik-Kommission der Hochschule Osnabrück nach geltendem Recht und gemäß der Deklaration von Helsinki durchgeführt. Von allen beteiligten Probanden liegt eine informierte Einverständniserklärung vor.